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Reflexões para a Saúde
Os sintomas nos vários tipos de Fibromialgia
Um dos argumentos para mostrar que sob o título da Fibromialgia escondem-se várias patologias e quadros clínicos, é que características antagônicas são encontradas em pessoas diagnosticadas com FM. Há fibromiálgicos que relatam melhoras com o calor, outros, agravamento. Há pacientes que têm suas dores aumentadas com o movimento, outros, as dores são contínuas e não aumentam com o movimento. Há pessoas que se sentem melhores com massagens mais pesadas, outros, pioram bastante com o mesmo recurso. Alguns têm suas dores agravadas ao acordar, outros, ao fim do dia. Ora, são características tão antagônicas que definirão recursos e protocolos diferentes. Por que definir todos estes quadros com o mesmo nome (fibromialgia) se essa diferenciação se torna necessária e definitiva no sucesso da terapia? Aqui não relacionarei os tipos de FB, mas as informações necessárias à seleção dos recursos e identificação desses tipos. É uma proposta alternativa, definida em acordo com nossas experiências e, certamente, defendida em nossos cursos e em nossa prática. Não são as únicas avaliações que fazemos, algumas outras podem e devem ser feitas, mas não são tão regulares: dependerão da combinação das respostas a estas questões ora apresentadas. Relação movimento e aumento da dor A primeira avaliação que costumo fazer em casos de FM é quanto aos cuidados nos movimentos, aproveitando a entrada e o sentar-se. Alguns se movimentam com delicadeza, levemente, em marcha lenta e se sentam com o auxílio das mãos para evitar pressão no tecido. Outros, nada disto. Parte das pessoas diagnosticadas fibromiálgicas possui os movimentos normais, alguns até com certa velocidade ou brutalidade. O ato de sentarem-se não aumenta substancialmente a dor, então se movimentam normalmente. Por outro lado há casos de FM em que os movimentos são poupados. Sempre feitos com atenção e cuidado, sempre que possível com algum apoio dos braços ou das mãos e sempre em lenta velocidade, especialmente ao sentar-se. Nestes casos as dores aumentam com o movimento e com a pressão generalizada da pele, daí os cuidados. Já pensei que seriam dois estágios diferentes da FB: um mais leve, em que a dor é apenas profunda, e outro mais avançado e crítico, em que as dores alcançam o tecido (pele). Há alguns anos que descartei esta possibilidade porque a dor superficial e a lerdeza de movimentos acompanharão o tratamento: se manterão enquanto houver dor, sendo maior ou menor conforme ela. Este é um dos motivos de eu afirmar que são patologias diferentes. Foi o caso de A., 38 anos. Secretária, ao adentrar o consultório sentou-se com certa rapidez e descompostura e foi logo afirmando: o médico disse que eu tenho fibromialgia porque sou muito estressada com o meu filho. Mãe solteira de um pré-vestibulando, relatou rapidamente suas dificuldades na relação e com a educação do filho. Nada de anormal na sua relação com o filho, mas não é comum o fibromiálgico se movimentar com brutalidade. Via de regra, o fibromiálgico é cuidadoso e lento ao sentar-se. Dores maiores ou menores ao entardecer Em algumas fibromialgias as dores ao acordar são maiores e se reduzem durante o dia. Em alguns clientes ou em algumas fases até se aliviam e há as que persistem até à noite. Em outras FFBB é o inverso: são menores ao amanhecer e se agravam durante o dia. A definição das atividades físicas dependerá da resposta a esta questão: as dores são mais fortes na parte da manhã ou na parte da tarde? Efeito positivo ou negativo com exercícios A obra PROJETO DIRETRIZES confirma os bons resultados colhidos pelos exercícios e explica que eles ajudam na produção de dopamina, o que tem efeito antálgico. É vero, mas nem sempre. Algo que muita gente se surpreende é que nem sempre os exercícios colhem bons resultados com os fibromiálgicos. Há aqueles que os exercícios aumentam as dores e os afastam das terapias, inclusive da Fisioterapia. Para refletir. Quando um paciente se afasta da terapia, o terapeuta o acusa de falta de persistência, de fé ou de obediência. Acho que nem sempre isto ocorre, acredito que a terapia possa ser o motivo. Percebo que alguns recursos que aliviam uns quadros, pioram outros, entre eles a massoterapia, o shiatsu, a Fisioterapia e até a cinesiologia. Como o terapeuta tende a insistir nos seus recursos, o cliente se afasta da terapia. Efeito positivo ou negativo da massoterapia drenante (assunto do curso Especialização em Recursos Artro-musculares – módulo Fisiologia 3). Sei que a grande maioria dos fibromiálgicos reage bem à massoterapia de média pressão, lenta, onde predominam os apalpamentos, flexionamentos musculares e circunduções. Tanto que desenvolvemos e nomeamos esta massoterapia de massoterapia drenante. Mas não são todos. Há um tipo de FM que reage mal a esse protocolo, com agravamento das dores. Fibromialgia irradiada para a pele Outra avaliação que costumo fazer em casos de FM é quanto à sensibilidade da pele. Entre os casos de FM, alguns parecem acompanhados por algum tipo de intoxicação tissular. E nestes casos é muito fácil fazer o diagnóstico diferencial. Para diferenciar estes quadros, procure pinçar a pele do paciente com dois de seus dedos, o polegar e o indicador, em vários seguimentos: coxa, braço, rosto e abdome. A dor pode ser bem maior onde é a queixa, como próximo aos joelhos, mas não deve existir em todos estes seguimentos. Ou seja, há casos em que o paciente tem dor na pele e, ao apertar-lhe os tender points, ele certamente sente muita dor. E aí lhe atribuem a fibromialgia sem perceber que a sua dor pode ser apenas na pele – o que deixa todo o corpo dolorido ao toque, claro. Fibromialgia e Tireóide Alguns dos fibromiálgicos que têm a pele muito dolorida relatam ainda problemas com a tireóide ou com seus hormônios. Sei que muitos trabalhos de pesquisa com a FM já associaram as dores generalizadas ao hipo ou ao hipertireoidismo. Na clínica, isto se confirma: alguns fibromiálgicos sofrem desse problema e só debelam suas dores após o controle desse quadro. Aproveitando, relembro que Chaitow^1 na obra Fibromialgia oferece nove hipóteses: cronobiológica, genética, integrada, disfunção imunológica, cociptiva, neurossimpática, de retenção, de hormônio de estresse (deficiência de cortisol) e de disfunção do hormônio tireoidiano. De acordo com esse autor, existem pelo menos nove caminhos que nos levam à Fibromialgia, o nono, pela tireóide. A obra PROJETO DIRETRIZES sugere o descarte dos casos de hipotireodismo - que não sejam classificados como fibromiálgicos. Fibromialgia do calor e do frio Outro importante sintoma que avalio na FM é se as dores aumentam ou diminuem com o calor e o frio. Esta questão apareceu em um dos grupos de terceira idade em certo hospital federal em que participei por anos do grupo de qualidade de vida com pessoas na terceira idade. O grupo incorporava pessoas com qualquer problema delicado. Como a síndrome de Guillian Parret, sequelas de AVC e AVE e FB. Nenhuma das duas senhoras estava ainda na terceira idade, mas trouxeram o problema: ambas estavam diagnosticadas com FB, mas a mais nova, 33 anos, tinha suas dores aliviadas pelo infravermelho enquanto que a outra evitava banhos quentes e tinha suas dores ampliadas com o mesmo recurso. Lembro-me que fui pego de surpresa, não me lembro bem da resposta que dei à época, apenas que utilizei a teoria sobre a hipertensão quente e fria da MTC. De lá para cá tenho buscado alguma fundamentação para isto, mas nada realmente comprovado. Por exemplo: sabemos que patologias ósseas e reumáticas não reagem bem ao calor. Doença de Paget, por exemplo. Artrite reumatóide e espondilite anquilosante, idem. Posso especular que o aumento metabólico na pele ou no músculo não aumenta a retirada dos estressores profundos, pelo contrário, aumenta ou a sua produção ou a sua retenção, o que explicaria o aumento da dor. Outra possibilidade é que o aumento do metabolismo aumenta a produção da substância P, o hormônio da dor. De qualquer maneira, é muito importante esta avaliação na seleção das terapias que serão utilizadas. Fibromialgia x Alongamento  Em quase todos os casos de FM, a terceira drenagem é priorizada entre os protocolos, seguida das maxmobilizações manuais, que visam aliviar tensões e contraturas. Isto fez aparecer que alguns fibromiálgicos pioram com algum alongamento. Nestes casos, até as manobras de drenagem extraprofunda mais fortes costumam deixar a pessoa dolorida por dias, sem resíduo positivo ao ter suas dores de volta ao habitual. Considero uma das FM de mais difícil de tratamento. Não abandonam o atendimento, por isto especulo que haja efetivo alívio nas dores. Mas também raramente pedem alta e, quando se afastam, constantemente foi antes de terem o alívio total das dores. E costumam retornar.  Coluna Fibromiálgica Sei que o PROJETO DIRETRIZES fala na possibilidade da FM iniciar no dorso, na região do pescoço. Relatos assim, associando o pescoço ou o ombro ao início do que depois se tornaria uma dor generalizada, a FM, são bem regulares. Na minha prática, mais casos tiveram origem no ombro que na cervical e outros começaram pela lombar. A maioria passa ao outro lado antes de migrar aos membros inferiores, mas em alguns casos tomam todo um lado antes de passar ao outro. A primeira preocupação é diferenciar problemas da coluna com a FM. E não é fácil não. Talvez nem seja possível em boa parte dos clientes. Estes fibromiálgicos têm dores generalizadas como todo fibromiálgico, mas somam vários problemas de coluna. Até onde as dores são originadas nos problemas de coluna e a partir de que intensidade vieram das fibras musculares? Certamente nada fácil de distinguir. Como delimitar os limites de uma e de outra dor, e ainda da miosite? Nesses casos costuma ser muito fácil perceber várias patologias artro-musculares em conjunto: retificação de cervical, hérnias discais, estenoses de canal, problemas na articulação dos joelhos, bursites trocanterianas e regularmente entorse de tornozelo e fascite plantar. Ora, a imobilidade da coluna certamente afeta a circulação de linfa extra-profunda, daí a dificuldade em definir bem que problema, efetivamente, deve ser combatido primeiro. Há um quadro especial: os dedos em garra. A contratura generalizada das cadeias musculares posteriores possui um quadro fácil de identificar: ombro que não segura bolsa e dedos dos pés ficam em garra. Outro detalhe interessante: é bem mais comum com retificação de lombar do que com lordoses. Uma coisa é certa: os protocolos que visam aliviar os sintomas das dores de coluna não são suficientes. Mas reagem muito bem à terceira drenagem, como praticamente todos os fibromiálgicos. Fibromialgia, depressão ou fadiga crônica? Há fibromiálgicos que, apesar das dores, suas queixas maiores se acentuam na falta de memória, no esgotamento físico e no desânimo. Um tanto depressivos. Novamente me vi com o dilema: o que distingue fibromialgia de fadiga? Ou da síndrome da fadiga crônica? Ou da depressão? Há um texto em que expresso melhor essa relação: Fadiga Crônica e a relação com a Fibromialgia. Mais uma vez faço valer a especulação por falta de opção. Fico a considerar o quanto o sono regular pode ter ação na nutrição e no relaxamento muscular. Sem um bom sono reparador por anos, penso em como isto poderia prejudicar os músculos e a circulação extra-profunda. Podemos esperar certa fibratização do tecido com prejuízo da circulação junto a tendões. Mais detalhes a investigar Ainda há outros tópicos a avaliar: influência da alimentação, AVDs, posição de trabalho e de dormir, forma e atividade física, qualidade do sangue, filosofia, relações pessoais, tiques e manias, enfim muita coisa pode manter um quadro de dor por muito tempo. Todos estes tópicos são relevantes no sucesso da terapêutica. Continua no texto Compreendendo a dor na fibromialgia
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