Protocolos diferenciados conforme o tipo de síndrome do túnel do carpo

Por Carlos Roberto Serrão Haddad - haddad.ibted@gmail.com 

O que é?

Como toda síndrome, este mal é caracterizado por uma série de sintomas: dor, alterações da sensibilidade ou formigamentos no punho, regularmente até choque ao forçar um pouco mais as mãos; redução da sensibilidade dos dedos (exceto o mínimo); a dor costuma irradiar para o braço e chegar ao ombro, normalmente se agravando durante o período noturno de descanso.

Isto ocorre por compressão de um nervo ao passar por um túnel no carpo (ossos da mão), o mediano, responsável pela sensibilidade e movimentos de alguns dos músculos mão, do polegar e de alguns dedos.

Todos os trabalhos manuais acabam por serem prejudicados. Como pentear os cabelos, abrir portas e descascar legumes.

Aos profissionais uma questão para guardar. Ela é muito importante: a porção superior desse túnel é formada por um tecido conjuntivo resistente (ligamento). Sabendo que nenhuma artéria nutre de sangue os tecidos conjuntivos, como o ligamento, que é um tecido vivo, recebe oxigênio e glicose e elimina seus resíduos metabólicos?

O que provoca este mal?

Geralmente está associado a movimentos manuais repetitivos que provocam inflamação na região, o que empurra o nervo em direção ao ligamento (tecido conjuntivo na parte superior do túnel). Alguns casos não parecem relacionados a qualquer causa específica.

Esta síndrome ocorre regularmente em mulheres durante a gestação, desaparecendo após o parto. Por isto acredita-se que a retenção de líquidos típica da gravidez seja responsável pela síndrome nestes casos. Também pode ocorrer durante o climatério ou na menopausa.

Outros fatores podem estar associados a essa compressão; deslocamento de um osso do carpo na direção do túnel (o osso semilunar); edemas, luxação ou intumescências conseqüentes de lesões na extremidade distal do rádio (parte do osso do braço junto às mãos); artrite reumatóide; linfatite (inflamação no sistema linfático); doença de Paget (que deforma ossos); doenças da tireóide.

Como se trata?

Depende e muito do médico ou terapeuta.

Médicos normalmente recomendam logo os anti-inflamatórios. Aos refratários e em casos de muita dor, a injeção de um corticóide. Há médicos que recomendam logo a fisioterapia, alguns que só a recomendam após a falha do tratamento farmacológico e há aqueles que não acreditam na eficácia desta terapia e encaminham os refratários diretamente à cirurgia (que retira o ligamento para aliviar o tendão). Eventualmente podem receitar  complexo B por causa da vitamina B6 (esta vitamina alivia o sintoma e costuma ter níveis baixos em gestantes e as mulheres que utilizam anticoncepcionais orais, mas não se comprova eficácia em outros casos).

Fisioterapeutas costumam utilizar logo o ultrassom pelo efeito anti-inflamatório. Regularmente utilizam movimentos cinestésicos que visam reduzir o edema local e orientam atividades corretivas. Também podem fazer uso de algum equipamento que facilite a imobilização.

Crítica e tratamento complementar

A principal crítica que podemos fazer é a que fazemos a quase todas as síndromes: as causas são secundárias após a confirmação do diagnóstico. São várias as patologias que provocam o sintoma dor no carpo. Se as reconhecemos todas como síndrome do túnel do carpo, o tratamento dos sintomas acaba por se tornar rotina profissional.

A artrose, por exemplo, praticamente não é comentada como causadora da síndrome. A compressão mecânica de nervos (artrose, deslocamento do osso semilunar, intumescências da porção distal do rádio) promove a produção da substância P (Pausa 08), um ácido que tem entre as suas finalidades o aumento do metabolismo no local, o que facilita a oxigenação do neurônio numa primeira etapa e um edema quando a quantidade dessa substância aumenta.

Os movimentos repetitivos causam o processo inflamatório por outro mecanismo: o resíduo tóxico do movimento, o ácido láxico.

Situações que facilitam a má circulação linfática (gravidez, alguns anti-concepcionais orais, certos remédios de controle da pressão arterial, linfatite, problemas de tireóide) dificultam a saída dos eventuais estressores locais (substância P, os resíduos metabólicos das células da região, o ácido lático e ainda outros, como o ácido úrico), promovendo o mal.

Os protocolos em questão atuam de uma forma ou de outra no processo, aliviando o sintoma.

Mas se consideramos separadamente cada uma dessas possibilidades, escolhemos os recursos mais eficazes.

Tratamento alternativo

Normalmente definimos uma estratégia para combater uma síndrome artromuscular: 1) aliviar o sintoma da dor; 2) reabilitar a articulação; 3) passar orientações e protocolos de prevenção contra a reincidência.

1) Nem todos os terapeutas tem a visão de tratar o mal em várias etapas. Primeiramente avaliamos a necessidade de utilizar os recursos anti-álgicos. Como a dor dificulta a aplicação dos melhores trabalhos para reabilitar problemas articulares (as Maxmobilizações e a cinesioterapia), precisamos numa primeira etapa reduzir as dores. Ora, as dores dependem do sentido da nocicepção, um grupo de neurônios, regiões do cérebro e terminais nervosos que podem ser deprimidos com vários recursos corporais e alternativos. A preocupação e intenção primária de diminuir as dores facilitarão a aplicação dos demais protocolos.

Uso do gelo. Este recurso não deve ser utilizado indiscriminadamente para a redução da dor em casos de inflamação. Apesar de colher bons resultados, nem sempre isto ocorre. Em casos de artroses e ainda outros, a contratura muscular provocada pelo frio pode comprimir ainda mais a articulação, aumentando efetivamente as dores e não as diminuindo. Com mais dor, entra em ação o mecanismo da compensação, o que costuma agravar o quadro em vez de ajudar. Especialmente quando o cliente já está na terceira idade.

2) A reabilitação também pode ser dividida em etapas.

A primeira é aumentar a circulação linfática e capsular para reduzir os estressores. As maxmobilizações, a drenagem linfática e a cinesioterapia costumam provocar ótimos resultados mas como é um problema profundo, em vez da drenagem tipo Vodder ou Leduc, preferimos a Terceira Drenagem. Priorizamos também as maxmobilizações porque, além dos movimentos clássicos de flexão, extensão, inversão, lateralização e rotação, utiliza recursos como deslizamento articular, pistoneamento, artroalavancamento, micromovimento e cine-alavancamento, conseguindo atuar melhor no relaxamento e alongamento da musculatura periférica.

A segunda é evitar esforços articulares. Além das orientações quanto às AVDs, as imobilizações atuam nesta direção. Preferimos as técnicas de terapia do esparadrapo porque transferem os esforços articulares a outros pontos da articulação ou músculos sem limitar as manobras das mãos. Como essa técnica possui ainda grande poder na supressão da dor e costuma dar grande alívio logo na primeira seção, a considero indispensável.

A terceira etapa é o uso de recursos complementares.

Correções na alimentação como reduzir o consumo de alimentos ácidos e complementar a alimentação com produtos ou chás alcalinizantes, por exemplo, são recomendáveis.

Em casos de desgaste articular, o infra-vermelho da moxabustão facilita a fixação de cálcio, com ótimos resultados.

Abordagem especial. Quando tratamos a síndrome do túnel do carpo como artose, fibromialgia, artrite-reumatóide, linfatite ou o outro mal que efetivamente ela é e não como apenas síndrome do carpo, certamente utilizaremos recursos mais apropriados e eficazes, aqui uma das críticas que quis apresentar acima.

3) Quanto aos protocolos de prevenção contra a reincidência deste mal, se incluímos os protocolos também para o mal em questão (artrose, fibromialgia etc.), certamente obteremos ainda maior eficácia no tratamento.

Que fique claro que não pretendia passar, neste texto, uma rotina, mas um leque de opções em que podemos e devemos selecionar conforme o tipo de túnel do carpo.

Dica de mestre

Com duas dúzias de anos atuando com terapias alternativas na reabilitação de males da terceira idade, posso garantir que pelo menos 80% das indicações cirúrgicas para túnel do carpo podem ser regredidas com os protocolos acima e mais um. E mais, posso também garantir que os mesmos protocolos conseguem alívio imediato (logo na primeira seção) em quase todos os casos com esse diagnóstico.

Pequeno histórico. Percebi que vários sofredores com o túnel de carpo queixavam-se de dores nos ombros ou no pescoço, daí trabalhar também estas regiões. Acidentalmente descobri que muitos melhoram do problema no carpo apenas com alongamentos no ombro e na cervical.

Parti para a pesquisa. Durante algum tempo, em todos os queixosos de túnel do carpo, fazia a cada seção primeiro as avaliações; depois aplicava apenas as maxmobilizações para cervical e/ou ombro; antes de proceder aos protocolos para os punhos, pedia ou procedia nova avaliação. E SEMPRE havia razoável alívio dos sintomas no carpo, mesmo antes de concluir os trabalhos! Sempre encontrei também sensibilidade à dor em C3 e/ou C6. Nunca encontrei, após mais de uma centena de testes, alguém com problemas no carpo que não fossem aliviados com alongamento e as maxmobilizações cervicais. Logo segue uma dica:

Dica de mestre: sempre comece o tratamento de problemas no carpo com avaliação e trabalhos cervicais. E não se esqueça dos exercícios cervicais entre as orientações...

Pesquisa que gostaria de ver

Por que não pesquisam a relação dos problemas cervicais com os problemas carpais e escapulares?

Por que não procuram especializar os tratamentos de patologias (artroses, FB, AR, luxação etc.) em vez de relacionar síndromes?

Veja ainda o texto Sindromização: uma crítica à Medicina.